国立オリンピック記念青少年総合センター
インターネット利用申込送信フォーム【入力画面】
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お電話で仮予約した内容を以下よりご入力ください。
所定のお申し込みの手続きなく、当フォームを送信いただいても、受付いたしかねますのでご注意願います。
※の項目は、原則、入力必須事項となります。

当センターを利用するには利用規則及び利用細則と申込審査要領を遵守し、利用にあたっての留意事項及び個人情報の取り扱いについて同意頂く必要がございます。


上記事項について同意する。

※各項目を必ずご確認の上、「同意する」にチェックを入れてください。

1. 利用申込番号・受付スタッフ名

申込番号（7桁）※

7桁の申込番号を半角数字で入力します。

 例：7097531
受付スタッフ名※

申込を受けた当センターのスタッフの名前（カタカナ表記で構いません）を全角カタカナで入力します。

 例：オリセン  

2. 申込者（あなたの）情報

 以下の申込者情報の入力内容をパソコンに保存し、次回から自動的に表示させるようにする。（共用のパソコンの場合等、必要に応じてチェックを外してください。）
申込者名※



申込者（あなた）の名前を全角文字で入力します（役職名等は不要です）。

  例：国立　三郎  

フリガナを全角カタカナで入力します。

  例：コクリツ　サブロウ  

3. 団体情報

 以下の団体情報の入力内容をパソコンに保存し、次回から自動的に表示させるようにする。（共用のパソコンの場合等、必要に応じてチェックを外してください。）
  ↓すでに登録されている団体情報のうち変更・更新した箇所がありましたら、その項目にチェックをお入れください。
団体番号（5桁）※

 

5桁の団体番号を半角数字で入力します。

 例：98765  
団体名※



登録されている団体名を全角文字で入力します。

  例：国立オリンピック小学校  

フリガナを全角カタカナで入力します。

  例：コクリツオリンピックショウガッコウ  
団体ホームページ

団体について紹介されているホームページのアドレスを半角英数字で入力します。

URL： 例：http://nyc.niye.go.jp/   
団体の代表者名※



団体の代表者名を全角文字で入力します（役職名等は不要です）。

申込者と同じ   

  例：国立　太郎  

フリガナを全角カタカナで入力します。

  例：コクリツ　タロウ  
団体の（代表者の）住所※









郵便番号を半角数字で入力します。郵便番号を入力すると自動的に住所（市区町村名等）が入力されます。

〒  -    例：151-0052      

住所のうち都道府県名を選択し、以下の住所を全角文字で入力します。

都道府県：   例：東京都  
住所（市区町村名等）：  例：渋谷区代々木神園町  
住所（番地以下）：  例：３−１　センター棟１５０号室  
団体の（代表者の）電話番号※









主に利用する電話の番号を半角数字で入力し、その種類を選択します。

TEL(主)：  例：03-3469-2525       種別：   

補助的に利用する電話の番号がありましたら半角数字で入力し、その種類を選択します。

※または、上記TEL(主)の内線番号がある場合はその番号をご入力ください。

TEL(副)：  例：090-1234-5678       種別：   

FAX番号を半角数字で入力します。

FAX： 例：03-3469-2277  

4. 引率責任者情報

 以下の引率責任者情報の入力内容をパソコンに保存し、次回から自動的に表示させるようにする。（共用のパソコンの場合等、必要に応じてチェックを外してください。）
引率責任者名※



当申込の利用における引率責任者（利用時の主担当者）名を全角文字で入力します（役職名等は不要です）。

団体の代表者と同じ申込者と同じどちらでもない

  例：国立　次郎  

フリガナを全角カタカナで入力します。

  例：コクリツ　ジロウ  

5. 利用申込基本情報

利用形態※

 宿泊利用 日帰り利用
研修会名等※

当申込で実施する研修会名や研修内容を全角文字で入力します。

※単に、練習、打ち合わせ、会議、学習会、発表会等のみの文言ではなく、活動内容の分かる研修会名等を入力してください。

例：環境科学の勉強会，第○回施設運営会議，日本語学ゼミ合宿，ダンス練習，校内スポーツレク大会，渋谷区内ボランティアサークル活動

    
利用期間※

利用される期間を入力・選択します。    例：2010年4月1日13時〜2010年4月3日10時

年    月    日    時  〜    
年    月    日    時      

利用される日数を半角数字で入力します。（宿泊利用の場合は泊数も入力します。）

泊  日    宿泊の例：2泊3日    日帰りの例：2日(4月1日と4月3日を利用の場合)    

6. 利用申込内容情報

  • 「内容」の項目には、上記「研修会名等」を受けて、より具体的な研修・活動内容を全角文字で入力します。
    例：発表会の準備，合唱練習，オリエンテーション，全体協議（青少年の育成について），分科会，交流・交歓活動，奉仕活動（センター周辺の清掃），所外研修（都庁見学）
  • 「希望施設・教具等」には、予約した研修室等とその数量を選択・入力します。　例：80人室×2
  • 【教具等その他】については、各研修室のタイプによって、すでに備え付けのものがありますので、そちらをご利用の場合は、予約・入力する必要はありません。
  • 画面の右方に「利用人員」を入力する欄がありますので、忘れずにご入力ください。
  • 「利用人員」には、男女別の利用人員をそれぞれの欄に半角数字で入力します。（宿泊利用の場合の、退所日の人員入力は必要ありません。）
  午前（8:30〜12:00） 午後（13:00〜17:00） 夜間（18:00〜22:00） 利用人員
利用日 内容
ABC棟または
日帰り人員		 D棟
男：
女：
男：
女：

計：
月
日
希望
施設
・
教具
等
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
利用日 内容
ABC棟または
日帰り人員 		D棟
男：
女：
男：
女：

計：
月
日
希望
施設
・
教具
等
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
利用日 内容
ABC棟または
日帰り人員 		D棟
男：
女：
男：
女：

計：
月
日
希望
施設
・
教具
等
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 
 × 

7. 連絡先情報

 以下の連絡先情報の入力内容をパソコンに保存し、次回から自動的に表示させるようにする。（共用のパソコンの場合等、必要に応じてチェックを外してください。）
返信メールアドレス※



今回、入力された利用申込について、当センターより返信する確認メールの宛先（メールアドレス）を半角英数字で入力します。

  
  （確認のため再入力をお願いします。）

当メールアドレスの該当者を選択します。

団体の代表者引率責任者申込者

※兼務の場合は、より左の項目をご選択ください。(例：引率責任者と申込者を兼務の場合は、引率責任者を選択)
利用承諾通知書の発送先の宛名※

今回、入力された利用申込内容について承諾が下りた際の、当センターより発送する利用承諾通知書（ハガキ）の宛名を選択します。

団体の代表者引率責任者申込者

※兼務の場合は、より左の項目をご選択ください。（例：引率責任者と申込者を兼務の場合は、引率責任者を選択）

利用承諾通知書の発送先の住所※









今回、入力された利用申込内容について承諾が下りた際の、当センターより発送する利用承諾通知書（ハガキ）の宛先住所を入力します。

団体情報と同じ

郵便番号を半角数字で入力します。郵便番号を入力すると自動的に住所（市区町村名等）が入力されます。

〒 -    例：151-0052      

住所のうち都道府県名を選択し、以下の住所を全角文字で入力します。

都道府県：   例：東京都  
住所（市区町村名等）：   例：渋谷区代々木神園町  
住所（番地以下）：   例：３−２　オリセンコーポＡ棟１０６号室  
連絡先（問い合わせ先）の該当者※

当申込における連絡先（問い合わせ先）の該当者を選択します。

団体の代表者引率責任者申込者

※兼務の場合は、より左の項目をご選択ください。（例：引率責任者と申込者を兼務の場合は、引率責任者を選択）

連絡先（問い合わせ先）の電話番号※









当申込における連絡先（問い合わせ先）の該当者の電話番号を入力します。

団体情報と同じ

主に利用する電話の番号を半角数字で入力し、その種類を選択します。

TEL(主)：  例：03-3469-2525       種別：   

補助的に利用する電話の番号がありましたら半角数字で入力し、その種類を選択します。

※または、上記TEL(主)の内線番号がある場合はその番号をご入力ください。

TEL(副)：  例：090-1234-5678       種別：   

FAX番号を半角数字で入力します。

FAX： 例：03-3469-2277  

※団体の代表者、引率責任者、申込者の三者が同じ場合は、以下、代理者情報をご入力ください。

　（上記、問い合わせ先の方に連絡がつかなかったときに使用いたします）。
代理者名※



代理の方の名前を全角文字で入力します（役職名等は不要です）。

  例：国立　四郎  

フリガナを全角カタカナで入力します。

  例：コクリツ　シロウ  
代理者の電話番号※



その方の連絡のつく電話番号を半角数字で入力し、その種類を選択します。

TEL：  例：03-3469-2525       種別：   

8. 支払方法・利用状況等

 以下の情報の入力内容をパソコンに保存し、次回から自動的に表示させるようにする。（共用のパソコンの場合等、必要に応じてチェックを外してください。）
支払方法

支払方法を選択します。

現金銀行振込郵便振替

※「銀行振込」または「郵便振替」をご選択の場合、所定の手続きの方法がございますので こちら(pdf形式)をご確認ください。

外国人参加 当申込の利用において外国人の方の参加がある場合は右のボックスにチェックをお入れください。    外国人参加あり
身障者参加 当申込の利用において身障者の方の参加がある場合は右のボックスにチェックをお入れください。    身障者参加あり
補足事項等

当申込や利用にかかわり補足事項等がありましたら、以下にご入力ください。

  
※個人情報の取り扱いにをご確認の上「同意する」にチェックを入れてください

以上、入力が完了しましたら、いちばん右の「上記入力内容の確認画面へ進む」ボタンを押下し、次へお進みください。